Pontos gatilhos miofasciais - Temporal
Aspectos anatômicos relevantes do músculo temporal
Figura 1 - localização anatômica do temporal. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Inervação: nervos temporais profundos (nervo mandibular (V/3)).
Origem: osso temporal abaixo da linha temporal inferior e lâmina profunda da fáscia temporal.
Inserção: ponta e superfície medial do processo coronoide da mandíbula.
Função: fechar a boca, porção posterior: retrusão da mandíbula.
Sintomas associados aos pontos gatilhos do temporal
Figura 2 - localização dos pontos gatilhos miofasciais do temporal. Ponto gatilho 1: figura mais à esquerda (PG1); ponto gatilho 2, segunda imagem da esquerda para direita (PG2); ponto gatilho 3: terceira imagem da esquerda para direita (PG3); ponto gatilho 4: a imagem mais à direita (PG4).
Os sintomas mais frequentes são a dor ao longo da região temporal, sobrancelhas e atrás dos olhos. Se a região anterior do músculo for tensionada, isso pode produzir dor que se projeta para todos os dentes superiores. Frequentemente acompanhada de limitação da abertura da boca. Se a cabeça for empurrada para a frente, isso pode estimular uma posição da mandíbula que leva à sobrecarga do músculo temporal.
Pontos gatilhos e seus pontos de acupuntura correspondentes
Pontos gatilhos | Localização | Dor referida | Pontos de acupuntura |
1 e 2 | Anterior | Sobrancelhas, área periorbital, fáscia da mandíbula superior | |
3 | Medial | Maxilar, dentes laterais, áreas infraorbital e inferior | |
4 | Posterior | Áreas occipital e posterior do crânio |
Avaliação clínica
Na anamnese do paciente com suspeita da presença de pontos gatilhos do músculo temporal é importante saber a qualidade e a localização da dor (e o padrão de dor referida). Na dor miofascial relacionada ao temporal, a dor de cabeça tende a irradiar para a testa, região temporal e os olhos. A presença do ranger dos dentes à noite e do apertar inconsciente da mandíbula é comum. O histórico de tratamento dentário, especialmente aos dentes anteriores, pode fazer parte do quadro.
Vale a pena questionar sobre a presença de dor na região dos dentes da frente do maxilar, sobre o olho (pontos gatilhos anteriores), e de dor que irradia na área do seio maxilar ou nos dentes laterais da maxila (ponto gatilho medial).
Na inspeção, deve ser avaliada a posição da cabeça, especialmente se ela está estendida para a frente, além da abertura da boca.
Ao exame físico, o paciente deve ser posicionado sentado em uma cadeira ou em decúbito dorsal na mesa de exame. Deve ser avaliada a abertura da boca, em busca de eventual assimetria.
A palpação é realizada para a procura dos pontos gatilhos e para isso divide-se no exame da secção anterior, medial e posterior. Os pontos gatilhos 1 e 2 são encontrados na parte anterior sa região das têmporas, o ponto gatilho 3 é encontrado na parte anterior da região das têmporas, e o ponto gatilho 3 é encontrado na parte posterior da região posterior do crânio, atrás da orelha.
Caso seja identificado o acometimento associado da articulação temporomandibular, deve ser considerada a avaliação odontológica e a solicitação de exames de imagem, preferencialmente a ressonância magnética.
Considerações sobre o músculo temporal
Junto com o masseter, o temporal auxilia na abertura e fechamento da boca. Freqüentemente usado excessivamente quando se mastiga goma de mascar. A tensão nessa área geralmente causa dores de cabeça tensionais. O músculo fica abaixo de uma fáscia resistente que recebe a carga mecânica dos músculos masseter no osso zigomático na abóbada do crânio, o que pode dificultar o agulhamento, por ser uma região de forte resistência. Vale a pena verificar se há interferência do estado emocional sobre a tensão do temporal.
Abordagem terapêutica não invasiva
Para a liberação miofascial do ponto gatilho, dois pontos de referência devem ser utilizados: a região da origem do temporal e a inserção do temporal na região do processo coronoide. Para acessar os pontos gatilhos, podem ser utilizadas uma abordagem extraoral e uma intraoral.
Na abordagem extraoral, o terapeuta acessa o músculo através da pele da bochecha com a boca bem aberta (isso torna a palpação acessível a partes do músculo temporal, que de outra forma seriam ocultadas pelo ramo zigomático). Na abordagem intraora,: o dedo indicador pode alcançar facilmente a zona de inserção, que frequentemente demonstra sensibilidade definida (processo coronoide e área de inserção do ramo mandibular). Associado a essas abordagens, pode ser feita a mobilização suave da articulação temporomandibular.
As técnicas de massagem utilizadas para o tratamento do ponto gatilho do temporal, consistem na pressão (de vários níveis de compressão), amassamento, vibração e acupressão.
Para realizar o alongamento do músculo masseter, deve ser solicitado pelo paciente abrir a boca e realizar a abordagem extraoral e intraoral semelhante à realizada no alongamento do músculo masseter, puxando a boca para frente e para baixo, conforme a Figura 3.
Figura 3 - manobra para o alongamento do músculo temporal. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Pode ser feita a tração anterior na mandíbula, segurando os os dentes inferiores e a mandíbula no meio (incisivos) com os dedos (polegar no assoalho da boca, indicador e dedo médio intraoral), e, posteriormente, realizando a tração anterior.
Para se realizar a tração caudal, as mãos devem ser posicionadas da mesma forma que na tração anterior, mas com a mandíbula um pouco mais para frente e depois executar a tração cautelosa para baixo.
Outros cuidados que podem ser úteis são o uso da placa oclusal, uso da termoterapia através de compressas (frio ou calor), uso do laser terapêutico (extraoral).
Técnicas da infiltração do ponto gatilho
Figura 4 - Técnica de infiltração do ponto gatilho do temporal. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal ou sentado na cama. É realizado uma infiltração única ou o agulhamento seco com o auxílio da técnica de proteção dos dois dedos com a boca entreaberta. Uma agulha com 2cm de comprimento geralmente é suficiente.
Uso das técnicas de acupuntura para o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais do masseter
Acupuntura Chinesa Clássica
Pontos locais e loco-regionais (contralaterais inclusive): VB7, VB8, VB9, VC20, E8, Ex-HN5 (Taiyang).
Pontos de controle/pontos sintomáticos: F3, BP6 (para dor de cabeça incômoda e disseminada por pressão).
Técnicas de microssistema
Orelha: articulação temporomandibular, mandíbula superior, mandíbula inferior, ponto Jerome.
Craniopuntura de Yamamoto (YNSA): Ponto A.
Linha da mão V: área no quinto metacarpo, corresponde a ID2 (ou área circundante).
Técnica de Kiiko Matsumoto
Pontos adicionais: VB1, TA1 e TA2 (particularmente se a palpação na área de TA4 for dolorosa), TA9 ou TA5.
Para aliviar a sensibilidade na área dos músculos esternocleidomastóideo e temporal: TA9 ou TA5 são eficazes se houver dor no lado contralateral, E9 para o músculo esternocleidomastóideo.
Tratamento psicológico e técnicas de relaxamento
Gerenciar as fontes e as respostas aos fatores estressantes.
Utilizar técnicas de relaxamento, como yoga e meditação.
Evitar parafunções (apertar a mandíbula, roer unhas, mastigar goma de mascar em excesso).
Reduzir as fontes de preocupação com o futuro, reduzir as fontes de ansiedade e estresse.
Técnicas para autocuidados
Automassagem
Figura 5 - Técnica de automassagem dos pontos gatilhos miofasciais do músculo temporal. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
O paciente deve se sentar em uma mesa com os cotovelos apoiados. Utiliza a porção mais rígida da palma das mãos para exercer pressão e massagem em círculos e em forma de leque ao longo do músculo.
Outras medidas adicionais
Relaxar a mandíbula por 60 segundos e deixar ela caída, então apertar ela brevemente, repetindo este exercício cinco vezes, três vezes ao dia.
Evitar mastigar de um lado apenas.
Evitar fatores perpetuantes e causadores do problema (mascar pastilhas com frequência, mascar unilateralmente, roer unhas).
Ficar atento com o ranger dos dentes.
Referências bibliográficas:
Hammi C, Schroeder JD, Yeung B. Trigger Point Injection. [Updated 2022 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542196.
Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Sabatke S, Scola RH, Paica ES, Kowacs PA. Injecction of trigger points in the temporal muscles of patients with miofascial syndrome. Arq Neuropsiquiatr 2015;73(10):861-866. https://doi.org/10.1590/0004-282X20150135.
Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003.
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