Pontos gatilhos miofasciais - Pterigoideo lateral
Aspectos anatômicos relevantes do músculo masseter
Figura 1 - localização anatômica do pterigoideo lateral. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013
Inervação: nervo pterigoideo medial (nervo mandibular (V/3)).
Origem:
Cabeça superior: superfícies externas da lâmina lateral do processo pterigóide, tubérculo maxilar,
Cabeça inferior (acessória): fáscia temporal da asa maior do osso esfenoide.
Inserção: fossa pterigóidea do processo mandibulocondilar, disco e cápsula da articulação temporomandibular.
Função:
Cabeça superficial: fechamento da mandíbula e movimento para frente (protrusão) da mandíbula,
Cabeça inferior: abertura da mandíbula.
Sintomas associados ao ponto gatilho miofascial
Figura 2 - localização dos pontos gatilhos miofasciais do pterigoideo lateral.
Sintomas ao mastigar, especialmente ao comer alimentos duros.
Dor na região da articulação temporomandibular, alguma má oclusão (contato prematuro dos dentes anteriores), pode ser confundida com inflamação da articulação temporomandibular.
Dor na área do seio maxilar.
Pontos gatilhos e seus pontos de acupuntura correspondentes
Pontos gatilhos | Localização | Dor referida | Pontos de acupuntura |
1 | Parte superficial | Dor na região da articulação temporomandibular; seio maxilar | Acupuntura bucal - área retromaleolar |
2 | Parte inferior | Dor na região do maxilar | |
Avaliação clínica
Na avaliação clínica é importante questionar se a abertura da boca está restrita, as características da dor, a localização da dor e a dor referida. Vale a pena verificar se há dor na articulação temporomandibular, presença de rangido e apertamento dos dentes à noite. Dor que irradia para a área do seio maxilar e não para os dentes superiores (diagnóstico diferencial com a dor referida do músculo temporal).
Na inspeção geralmente não há alterações perceptíveis fora ou dentro da boca.
Ao exame físico, a palpação é difícil, pois a área dorsal dos dentes do siso superiores em direção medial é uma região geralmente desagradável à palpação, mesmo quando o músculo não está afetado. Pode ser feito um teste isométrico, realizando um movimento lateral da mandíbula ligeiramente aberta contra resistência da mão do terapeuta. Na presença de sensibilidade na região no músculo pterigoideo lateral, a pressão lateral contra a resistência é dolorosa.
A avaliação odontológica pode ser necessária, assim como exames de imagem, como a ressonância magnética da articulação temporomandibular.
Considerações sobre o músculo pterigoideo lateral
O bruxismo, particularmente na área dos dentes caninos, pode ser causa e consequência da presença dos pontos gatilhos miofasciais no músculo pterigoideo lateral.
Vários hábitos e atividades podem causar tensão muscular grave, como mastigar gomas de mascar, roer as unhas, e chupar o dedo nas crianças.
Os músicos que tocam instrumentos de sopro com a mandíbula empurrada para a frente (por exemplo, flauta transversal) ou que realizam a pressão persistente da mandíbula contra um violino podem desenvolver pontos gatilhos miofasciais do pterigoideo lateral.
Os pontos gatilhos miofasciais do pterigoideo lateral são listados como causa de zumbido na literatura.
Abordagem terapêutica não invasiva
Há duas estratégias de terapia manual para o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais que podem ser utilizadas. Uma abordagem é a extraoral, na qual a boca fica ligeiramente aberta, realiza-se a palpação da incisura mandibular, a terapia manual se faz através do músculo masseter e da parte anterior através do músculo temporal), vale a pena palpar a área de inserção da parte superior na articulação dorsal espaço do disco. Outra abordagem é a intraoral, em que se coloca o dedo mínimo com laterotrusão máxima, mas nem sempre o acesso é possível.
O alongamento do músculo pode ser feito um relaxamento pós-isométrico, utilizando com um dedo sobre a região do músculo pterigoideo lateral, deslize gradualmente para cima na margem do maxilar inferior. A região está situada entre o ramo ascendente da mandíbula e o arco zigomático. Deve ser feita uma pressão até o limite da dor, sempre avisando que a palpação pode ser desagradável.
Figura 3 - manobra para o alongamento do músculo pterigoideio lateral, da mesma forma que é realizada para o masseter. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
Podem ser utilizados placas de oclusão gengival, uso de termoterapia (calor ou frio).
Técnicas da infiltração do ponto gatilho
Para realizar a infiltração deste músculo recomenda-se a guia de ultrassonografia. O agulhamento seco pode ser feito com segurança.
Figura 4 - Esquema do padrão de irradiação, ultrassonografia e punção. Padrão de irradiação da dor (parte superior direita), ultrassonografia dos pontos-gatilho de agulhamento no músculo pterigóideo medial (m. pter. medialis), no músculo pterigoideo lateral (m.pter.lat. (caput sup.)), músculo pterigóideo lateral (cabeça superior); processo coronoide da mandíbula (proc.coronoideus), cabeça da mandíbula (caput mandibulae). Punção do músculo pterigóideo lateral sob orientação ultrassonográfica (parte inferior direita). Adaptado de: Bubnov, R. V. (2012). Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? EPMA Journal, 3(1). doi:10.1186/1878-5085-3-13.
Uso das técnicas de acupuntura para o tratamento dos pontos gatilhos miofasciais do masseter
Acupuntura Chinesa Clássica
Pontos distais: VC21 (relaxamento do assoalho da boca).
Pontos de controle/pontos sintomáticos: E36.
Técnicas de microsistema
Boca: pontos retromolares intraorais da mandíbula superior vestibular ('área retromolar').
Orelha: ponto Jérôme (ponto de relaxamento), ponto Shenmen, ponto de analgesia, ponto do tálamo.
Linha da mão V: área no quinto metacarpo, corresponde ao ID2 (ou área circundante).
Técnica de Kiiko Matsumoto
Ponto entre VB21 e ID13 ipsilateral para alívio da dor no músculo; agulhar em um ângulo de 15 na direção de ID13.
Também R9 para sensibilidade na espinha ilíaca ântero-superior e no músculo pterigóideo medial; localização exata e ângulo de agulhamento.
Agulhamento do R27 em ambos os lados em ângulo de 10 em direção à articulação esternoclavicular.
Tratamento psicológico e técnicas de relaxamento
É importante que o paciente gerencie as situações de estresse.
Técnicas para autocuidados
Alongamento
Figura 5 - Técnica de alongamento do pterigoideo lateral. Adaptado de: Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
O alongamento é indicado para o encurtamento do músculo (com limitação da abertura da boca), mas não é indicada quando há a inflamação aguda dos músculos e/ou causa artrogênica da
limitação.
O paciente deve inclinar a cabeça para assumir uma postura básica relaxada para a mandíbula (na posição supina). Na posição sentada, a testa também deve ser mantida no lugar com a mão. Deve ser segurar firmemente o queixo com a mão a ser usada para a extensão e estender lentamente a mandíbula em direção caudal (alternativamente o polegar e o indicador). Manter a posição aberta durante alguns segundos e depois solte lentamente. Este exercício pode ser repetido várias vezes ao dia.
É importante observar a frequência de apertamento dos dentes e buscar evitar perpetuar fatores causadores do problema (mastigar frequentemente goma de mascar, mastigar de um lado, roer unhas, bruxismo).
Medidas adicionais
Realizar exercícios para coordenar os movimentos de abertura e fechamento da mandíbula.
Caso ocorra o bruxismo, pode ser utilizada placa dentária.
Referências bibliográficas:
Bubnov, R. V. (2012). Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? EPMA Journal, 3(1). doi:10.1186/1878-5085-3-13.
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Irnich D. Myofascial Trigger Points. Comprehensive diagnosis and treatment. Churchill Livingstone. 2013.
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Urits, I., Charipova, K., Gress, K., Schaaf, A. L., Gupta, S., Kiernan, H. C., … Viswanath, O. (2020). Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. doi:10.1016/j.bpa.2020.08.003.
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