A dor no ombro é uma complicação comum após o AVC que pode inibir a recuperação e reduzir a qualidade de vida. Muitos tipos de patologia do ombro após o AVC foram relatados na literatura.
Possíveis causas de ombro doloroso após o AVC:
- Capsulite
- Subluxação
- Síndrome do impacto
- Lesão do manguito rotador
- Tendinite bicipital
- Síndrome da dor regional complexa tipo 1
- Plexopatia braquial
- Neuropatia axilar
- Neuropatia supraescapular
- Dor miofascial
- Espasticidade
- Contratura dos tecidos molesNenhum tipo de patologia no ombro pode ser responsável por todas as dores no ombro após o AVC, e mais de um tipo de patologia no ombro pode causar dor em um indivíduo.
A prevalência relatada de dor no ombro em hemiplegia pós-AVC varia de 34% a 84%. Embora a história natural da dor no ombro não seja bem compreendida, ela pode se desenvolver dentro de semanas ou meses após o início da hemiplegia e pode se tornar crônica e refratária ao tratamento. A dor no ombro está clinicamente associada a comprometimento motor grave, deficiência sensorial, duração da hemiplegia e diminuição da amplitude de movimento do ombro. A subluxação do ombro na hemiplegia refere-se ao aumento da translação da cabeça do úmero em relação à fossa glenóide e ocorre em aproximadamente metade dos sobreviventes de AVC com hemiplegia. Embora a dor no ombro após o AVC é frequentemente atribuído à presença de subluxação, uma relação causal entre subluxação e dor permanece controversa. Embora a subluxação do ombro possa causar dor diretamente em alguns casos, muitos pacientes com subluxação não sentem dor. A subluxação do ombro tem sido associada à síndrome dolorosa regional complexa tipo 1, neuropatia axilar e rupturas do manguito rotador. Isso sugere que a subluxação também pode causar dor indiretamente por predisposição a outros tipos de patologia do ombro.
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) nos músculos deltóide e supraespinhal administrado por meio de eletrodos colocados na superfície da pele pode reduzir a subluxação do ombro e pode reduzir a dor. A EENM não é frequentemente usada no ambiente clínico devido à dor durante a estimulação e à necessidade de aplicação diária por um clínico qualificado. A EENM fornecida por meio de eletrodos intramusculares colocados percutaneamente pode reduzir a dor no ombro e melhorar as atividades da vida diária em sobreviventes de AVC com subluxação do ombro. A dor induzida por estimulação é significativamente menor com a EENM intramuscular do que com a estimulação de superfície, pois é deixado no local por semanas de tratamento, e o usuário só precisa conectar o estimulador sem se preocupar com a colocação adequada do eletrodo. A EENM intramuscular foi projetada para reduzir a dor reduzindo a subluxação, mas outros mecanismos, como a neuromodulação sensorial, podem ser significativos.
A capsulite, também conhecida como "capsulite adesiva" ou "ombro congelado", refere-se ao achado clínico de diminuição da amplitude de movimento do ombro, especialmente rotação externa e abdução, associada à dor no ombro após o AVC. Esses achados são devidos ao encurtamento da cápsula articular e ligamentos que são, em grande parte, extensões da cápsula. Uma resposta inflamatória resulta do estiramento e dilaceração das fibras capsulares encurtadas. Vários fatores contribuem potencialmente para o desenvolvimento da capsulite, incluindo diminuição do movimento ativo do ombro como resultado da paralisia, padrões sinérgicos de ativação muscular, espasticidade e o uso de certos tipos de tipoia. O diagnóstico de capsulite geralmente pode ser feito a partir do exame físico, sem posterior corroboração radiográfica. O tratamento inclui ganho de amplitude de movimento, prevenção de condições de exacerbação, como o uso de faixas, posicionamento adequado dos membros, controle da espasticidade subjacente e redução da inflamação com modalidades, medicamentos ou injeção intra-articular de esteroides.
A síndrome do impacto foi sugerida como uma causa de dor no ombro e uma causa de lesão do manguito rotador na hemiplegia. O impacto do tendão supraespinhal entre o acrômio e a tuberosidade maior do úmero pode resultar em tendinite, bursite subacromial e, em alguns casos, rupturas do manguito rotador. Embora a etiologia da síndrome do impacto após o AVC não seja bem compreendida, a rotação escapular limitada durante a abdução do úmero, um desequilíbrio entre os músculos deltoide mais forte e os músculos rotadores mais fracos na hemiplegia e a rotação externa inadequada do úmero durante a abdução passiva do ombro podem contribuir. A síndrome do impacto deve ser tratada mantendo a mobilidade escapular, utilizando técnica adequada durante o alongamento, tratando a espasticidade e, quando possível, fortalecendo os rotadores internos e externos do ombro. A redução da inflamação local por meio do uso de agentes orais ou esteroides injetáveis geralmente reduz a dor e pode ajudar a reduzir o impacto mecânico, reduzindo o edema do tendão supraespinhal.
A síndrome complexa da dor regional tipo 1, também conhecida anteriormente como distrofia simpática reflexa ou síndrome ombro-mão, é caracterizada pela presença de alguns sintomas. A síndrome geralmente afeta o ombro, o pulso e a mão, mas normalmente poupa o cotovelo. A prevalência relatada na hemiplegia varia de 12,5% a 70%. A síndrome complexa da dor regional tipo 1 foi associada à subluxação do ombro, sugerindo lesão por tração do vasonervorum como uma possível etiologia. A síndrome geralmente progride por três fases.
1. Uma fase inflamatória primária caracterizada por amplitude de movimento dolorosa, edema, calor e eritema da mão e do punho
2. Uma fase secundária caracterizada por alterações atróficas da pele, perda progressiva da amplitude de movimento, redução da temperatura da pele e, ocasionalmente, redução da dor
3. Uma fase final caracterizada por atrofia irreversível da pele e músculos, dor variável, perda severa de amplitude de movimento e osteoporose extensa
O diagnóstico geralmente é feito pela história e pelo exame físico. A cintilografia óssea trifásica, entretanto, continua sendo o padrão de critério onde a captação do radionuclídeo é observada em um padrão típico envolvendo ombro, punho e mão, particularmente nas articulações carpais e metacarpais. O diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais.
A cintilografia é necessária quando a história e o exame físico são sugestivos, mas não diagnósticos. Prednisona oral e exercícios são os tratamentos iniciais. Uma ampla gama de outras abordagens farmacológicas foram relatadas, com resultados variáveis. Medidas mais invasivas, como bloqueios de gânglios simpáticos cervicais, bloqueios de Bier e simpatectomia cervical, podem ser necessárias nos casos refratários.
Referências bibliográficas:
Cifu, D. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation. 6th edition. Elsevier, 2020
Dyer S, Mordaunt DA, Adey-Wakeling Z. Interventions for Post-Stroke Shoulder Pain: An Overview of Systematic Reviews. International Journal of General Medicine 2020:13 1411–1426
Horita, S.A. Reabilitação no AVC. In: Greve, J.M.D. Tratado de medicina de reabilitação. 1ª edição. Roca, 2007
Murie-Fernández M,et al.Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus: causas y manejo. Neurología. 2012; 27: 234—4
Nickel R, Lange M. et al. Upper limb function and functional independence in patients with shoulder pain after stroke. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(2):103-106
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