Bloqueio do Nervo Supraescapular

O bloqueio do nervo supraescapular é um método eficaz para fornecer anestesia e analgesia para o ombro. O nervo supraescapular contribui para a inervação sensitiva das articulações acromioclavicular e glenoumeral, bem como para a inervação motora dos músculos supraespinal e infraespinhal.

Existem duas técnicas bem descritas para o bloqueio do nervo supraescapular.

A primeira é a abordagem posterior baseada em marcos, relatada em 1941 por Wertheim e Rovenstein para tratar dor crônica grave no ombro. Posteriormente, a estimulação nervosa e a orientação por ultrassom foram usadas para identificar e bloquear o nervo supraescapular de maneira mais confiável. No entanto, a abordagem posterior permanece desafiadora devido ao pequeno diâmetro do nervo e sua localização anatômica dentro da fossa supraescapular, abaixo dos músculos trapézio e supraespinal.

Em 2012, Andreas Siegenthaler e colegas descreveram uma nova abordagem anterior guiada por ultrassom para o bloqueio do nervo supraescapular.

Anatomia e fisiologia

O nervo supraescapular compreende fibras motoras e sensitivas originárias do 5º e 6º nervos espinhais cervicais; ocasionalmente, fibras do quarto nervo espinhal cervical também contribuem. As fibras que compõem o nervo supraescapular estão inicialmente contidas no tronco superior do plexo braquial, embora o nervo se ramifica do tronco superior no pescoço e segue lateralmente paralelo ao ventre inferior do músculo omo-hióideo e em direção à borda superior do músculo omo-hióideo. O nervo entra na incisura supraescapular e segue pelo canal supraescapular sob a fáscia supraespinal. O nervo emerge do canal supraescapular após sair da incisura espinoglenoide e entrar na fossa infraespinhal.

Figura 1 - anatomia do nervo supraescapular e referências anatômicas. Adaptado de: https://emedicine.medscape.com/article/92672-overview

Antes de entrar no canal supraescapular, ramos na fossa supraespinhal fornecem inervação motora ao músculo supraespinal. Posteriormente, emergindo da incisura espinoglenoide, ramifica-se na fossa infraespinal para inervar o músculo infraespinal. Dessa forma, o nervo supraescapular contribui para a abdução do braço por meio do músculo supraespinhal e a rotação externa do ombro por meio do músculo infraespinhal. Ramos sensoriais inervam as articulações acromioclavicular e glenoumeral, mas outros nervos também contribuem para a inervação sensorial das articulações do ombro. As articulações glenoumerais também recebem inervação sensorial do nervo axilar, do nervo peitoral lateral e do nervo subescapular. A articulação acromioclavicular também recebe inervação sensorial do nervo peitoral lateral.

Figura 2 - distribuição da sensibilidade articular do ombro. A. visão anterior. B. visão posterior. Adaptado de: Laumonerie P, Dalmas Y, Tibbo ME, Robert S, Faruch M, Chaynes P, Bonnevialle N, Mansat P. Sensory innervation of the human shoulder joint: the three bridges to break. J Shoulder Elbow Surg. 2020, 29(12): e499-e507. https://doi.org/10.1016/j.jse.2020.07.017

O posicionamento de uma sonda de ultrassom de alta frequência anterior à espinha escapular no plano coronal produzirá um corte de imagem através da pele, tecido subcutâneo, músculo trapézio e músculo supraespinhal antes de ser refletido pelo assoalho da espinha escapular. A inclinação da sonda de ultrassom na direção cefalo-caudal deve revelar o nervo e a artéria supraescapular dentro de uma leve depressão da escápula.

Figura 3 - visão ultrassonográfica de alta frequência da abordagem posterior do nervo supraescapular. Adaptado de: Schoenherr JW, Flynn DN, Doyal A. Suprascapular Nerve Block. [Updated 2022 Oct 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580556/

A abordagem anterior identifica o nervo supraescapular imediatamente lateral ao plexo braquial supraclavicular abaixo do músculo omo-hióideo.

Figura 4 - visão ultrassonográfica de alta frequência da abordagem anterior do nervo supraescapular. Adaptado de: Schoenherr JW, Flynn DN, Doyal A. Suprascapular Nerve Block. [Updated 2022 Oct 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580556/

Indicações

Um bloqueio do nervo supraescapular pode ser utilizado para tratar dor no ombro crônica, aguda e perioperatória. A primeira descrição deste bloqueio em 1941 foi realizada para tratar um paciente com dor no ombro “intratável”. Pacientes com condições de dor crônica, incluindo, entre outros, artrite inflamatória, artrite reumatóide, capsulite adesiva, tendinite do manguito rotador, bursite, doença degenerativa, dor crônica no ombro pós-cirúrgica e pós-AVC podem se beneficiar de um bloqueio do nervo supraescapular.

Um bloqueio do nervo supraescapular pode ser ainda mais benéfico em pacientes pós-traumáticos ou cirúrgicos devido à característica particularmente intensa e incapacitante da dor aguda no ombro.

No cenário perioperatório, um bloqueio do nervo supraescapular é especificamente indicado para controlar a dor no ombro em pacientes com comorbidades pulmonares significativas que tornam um bloqueio do plexo braquial interescalênico contraindicado devido ao bloqueio motor do nervo frênico.

Contra-indicações

Como o bloqueio do nervo supraescapular é um procedimento opcional para tratar a dor, a recusa do paciente é uma contraindicação absoluta. A incapacidade de cooperar durante o procedimento é uma contraindicação relativa, pois a maioria dos bloqueios de nervos periféricos é feita em pacientes acordados e ele podem se movimentar involuntariamente e isso pode alterar o posicionamento da agulha. No entanto, a realização de bloqueios de nervos periféricos é considerada segura, especificamente ao usar a orientação por ultrassom.

Pacientes com alergia comprovada a todos os anestésicos locais não poderão receber bloqueios de nervos periféricos, embora isso seja extremamente raro.

Equipamento e materiais

Uma máquina de ultrassom de diagnóstico é usada para realizar bloqueios nervosos periféricos guiados por ultrassom. Idealmente, o dispositivo deve ter uma sonda linear de alta frequência (5 a 13 MHz) para estruturas superficiais e a opção de usar uma sonda de matriz curvada de baixa frequência (2 a 5 MHz) para estruturas mais profundas.

A agulha de bloqueio de bisel curto ecogênico é comumente usada para bloqueios de nervo de injeção única. Ainda assim, uma agulha para anestesia peridural de calibre 17 pode ser usada para facilitar a colocação de um cateter de nervo periférico se uma duração mais longa do bloqueio for desejada.

A escolha do anestésico local é deixada para o médico que realiza o procedimento, mas várias concentrações de bupivacaína ou ropivacaína são típicas. É muito comum o uso da lidocaína. Às vezes, outros medicamentos são adicionados à solução de bloqueio para melhorar a qualidade ou prolongar a duração do bloqueio do nervo.

Solução alcoólica com clorexidine.

Uma seringa apropriada com tubo de extensão.

Cobertura e gel para sonda de ultrassom.

Equipe necessária

Um único médico qualificado pode realizar bloqueios do nervo supraescapular. No entanto, ajuda adicional pode ser necessária para posicionar adequadamente os pacientes ou auxiliar na injeção de anestésicos locais.

Preparação

O processo começa com a obtenção do consentimento informado do paciente. Depois que os riscos, benefícios e alternativas relevantes forem explicados, o paciente pode ser posicionado adequadamente. Uma posição sentada ereta é ideal para a abordagem posterior para acessar a escápula e a incisura supraescapular. Uma posição reclinada é preferida para a abordagem anterior lateral ao plexo braquial supraclavicular. Um cobertor atrás dos ombros do paciente pode melhorar a visualização da anatomia ao redor da clavícula. Verificar figuras 5, 6 e 7.

A pele que cobre o local do bloqueio deve ser amplamente preparada com clorexidina a 2% e deixada secar. A solução de bloqueio pode ser aspirada para uma seringa de tamanho apropriado, conectada à agulha de bloqueio com tubo de extensão e lavada para remover o ar do sistema.

Técnica

O bloqueio do nervo supraescapular pode ser realizado no aspecto posterior do ombro na incisura supraescapular ou por meio de uma abordagem anterior imediatamente lateral ao plexo braquial supraclavicular. A orientação por ultrassom pode ser usada para facilitar ambas as técnicas.

Bloqueio do nervo supraescapular - abordagem anterior

Coloque o transdutor de ultrassom acima da clavícula do paciente para começar a visualizar o plexo braquial supraclavicular.

Trace o plexo braquial na direção cefálica até o nível da cartilagem cricoide (C6) para identificar o plexo braquial interescalênico entre o músculo escaleno anterior e médio.

A composição do plexo braquial interescalênico nesse nível é variável. Ainda assim, as três estruturas hipoecóicas entre os músculos escalenos são geralmente a raiz nervosa C5 no topo e a raiz nervosa C6 dividida em duas. A raiz nervosa C7 também pode estar presente. Faça a varredura no caudal diretamente, observando um ramo de C5 que se move lateralmente sob o ventre do músculo omo-hióideo. Este é o nervo supraescapular.

Siga o nervo supraescapular para baixo em direção ao nível do plexo braquial supraclavicular, onde estará 1 a 3 centímetros lateralmente ao restante do plexo braquial.

Utilize o doppler colorido para identificar quaisquer estruturas vasculares próximas.

Insira a agulha de bloqueio com uma abordagem no plano de lateral para medial em direção ao nervo supraescapular. Quando estiver abaixo do músculo omo-hióideo e próximo ao nervo, confirme se a colocação da agulha é extravascular por aspiração negativa.

Injete uma pequena quantidade (1 a 2 mL) da solução de bloqueio para verificar o posicionamento adequado da ponta da agulha e espalhe a solução ao redor do nervo supraescapular. Continue a injetar a solução de bloqueio até obter uma distribuição adequada ao redor do nervo, lembrando que quanto maior o volume injetado, maior a chance de bloqueio do nervo frênico.

Figura 5 - Bloqueio do nervo supraescapular, via abordagem anterior. A abordagem no plano lateral a medial para o bloqueio do nervo supraescapular é mostrada com o transdutor mantido quase paralelo à clavícula. B o nervo supraescapular (seta amarela) situa-se profundamente ao ventre inferior do músculo omo-hióideo (O), próximo ao canto do músculo trapézio (T). Adaptado de: Suprascapular Nerve Block (Anterior Approach above the Clavicle). (2019). Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 89–92. doi:10.1016/b978-0-323-50951-0.00031-1.

Figura 6 - Injeção guiada por ultrassom no espaço sub omo-hióideo com a agulha abordando o nervo supraescapular sob o músculo omo-hióideo e envolvendo o plexo braquial e sua representação esquemática. BP plexo braquial. OM músculo omo-hióideo. SSN nervo supraescapular. Adaptado de: Sehmbi, H., Johnson, M., & Dhir, S. (2019). Ultrasound-guided subomohyoid suprascapular nerve block and phrenic nerve involvement: a cadaveric dye study. Regional Anesthesia & Pain Medicine, rapm–2018–100075. doi:10.1136/rapm-2018-100075.

Bloqueio do nervo supraescapular - abordagem posterior

Coloque o transdutor de ultrassom acima da espinha da escápula do paciente para visualizar os músculos trapézio e supraespinhoso.

Abaixo desses músculos, a escápula é vista como uma linha hiperecóica que obscurece qualquer visualização mais profunda. A ultrassonografia da superfície da escápula revelará uma leve depressão do osso conhecida como canal supraescapular.

Identifique a artéria supraescapular dentro deste canal, usando doppler colorido, se possível. O nervo supraescapular corre ao lado da artéria.

Um local ideal para bloquear o nervo supraescapular é no ponto médio entre a incisura supraescapular e a incisura espinoglenoide.

Insira a agulha de bloqueio com uma abordagem no plano de medial para lateral para evitar o processo do acrômio lateralmente. Avance a agulha através dos músculos trapézio e supraespinal até que a ponta da agulha esteja abaixo da fáscia supraespinal e adjacente à artéria e nervo supraescapular.

Confirme se a agulha não é intravascular por aspiração negativa.

Injete uma pequena quantidade (1 a 2 mL) da solução de bloqueio para verificar o posicionamento adequado da ponta da agulha e espalhe a solução ao redor da artéria e do nervo supraescapular. Continue a injetar a solução de bloqueio até obter uma distribuição adequada ao redor do nervo. Se o nervo não for visualizado (até 27% dos pacientes), injete 10 a 15 mL de solução de bloqueio abaixo da fáscia supraespinhal.

Figura 7 - Bloqueio do nervo supraescapular, abordagem posterior. A posicionamento. B imagem ultrassonográfica. C. referências anatômicas relevantes. T músculo trapézio. N agulha. S músculo supraespinal. SN nervo supraescapular. LA anestésico local. SA artéria supraescapular. SF fossa supraespinal. Adaptado de: Price DJ. How I Do It: Ultrasound-Guided Combined Suprascapular and Axillary Nerve Block. ASRA News 2013, 13(4), 22-25.

Complicações

O uso cuidadoso do ultrassom com visualização contínua da ponta da agulha reduzirá o risco de complicações. O pneumotórax é uma complicação potencial, ocorrendo em cerca de 1% dos procedimentos, geralmente ocorrendo pelo avanço da agulha além do necessário.

Assim, cuidados especiais devem ser tomados em pacientes cuja anatomia limita a visualização da ponta da agulha. O risco de pneumotórax pode ser minimizado evitando entrar na incisura supraescapular no plano vertical. O posicionamento da mão ipsilateral no ombro contralateral elevará a escápula da parede torácica posterior e, assim, estenderá a separação entre a pele e a parede torácica, proporcionando uma margem de segurança mais considerável e reduzindo o risco de pneumotórax.

Outro risco do bloqueio do nervo supraescapular é uma injeção intravenosa ou intra-arterial acidental. A artéria e a veia supraescapular situam-se próximas ao nervo, embora estejam separadas pelo ligamento transverso superior da escápula. A punção acidental e a injeção na veia ou na artéria podem causar toxicidade anestésica local que pode ser fatal. A aspiração frequente e cuidadosa é necessária para evitar essa complicação. A visualização da dispersão do anestésico local no ultrassom também confirma a injeção não vascular. O risco de injeção intravascular aumenta em pacientes com visualização de ultrassom ruim.

Outras complicações potenciais dos bloqueios de nervos periféricos, em geral, incluem infecção, sangramento, toxicidade do anestésico local e lesão do nervo.

Significado clínico

O bloqueio guiado por ultrassom do nervo supraescapular é um método eficaz no tratamento da dor aguda e crônica no ombro. Este nervo fornece inervação sensorial para as articulações acromioclavicular e glenoumeral. Duas abordagens para o bloqueio do nervo supraescapular foram descritas, e sua diferença é clinicamente significativa devido à proximidade do nervo frênico com o plexo braquial. A abordagem posterior pelo canal supraescapular não apresenta risco de bloqueio frênico. A abordagem anterior é lateral ao plexo braquial, mas o nervo frênico pode ser afetado dependendo do volume da solução de bloqueio.

O bloqueio anterior do nervo supraescapular pode fornecer analgesia equivalente ao “padrão ouro” do bloqueio do nervo periférico interescalênico, com mecânica pulmonar muito mais preservada.

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