Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - uso do doppler
A imagem doppler fornece um complemento importante para a imagem em escala de cinza na ultrassonografia modo B de rotina. Ele fornece um sinal de cor com o movimento, o que o torna particularmente útil para avaliar o fluxo vascular. A imagem doppler tem várias aplicações em avaliações musculoesqueléticas. Ajuda a identificar certas estruturas vasculares, dá uma indicação do fluxo vascular e também pode ser usado para avaliar o aumento da vascularização em condições patológicas, bem como sinovite em doenças reumatológicas e outras condições inflamatórias. Ele também pode ser usado para avaliar coágulos vasculares, aneurismas e variações anatômicas. Existem dois tipos convencionais usados na medicina musculoesquelética, o power doppler e o doppler colorido.
Power doppler
O power doppler codifica a potência do sinal de ultrassom em vez da velocidade e direção. É sensível ao movimento em qualquer direção. É uma única cor e aparece em vermelho ou laranja-avermelhado (Figura 1).
Figura 1 - Ultrassonografia demonstrando fluxo pela artéria radial com power doppler. O sinal de power Doppler reflete a potência do sinal em vez da velocidade ou direção e é exibido em uma única cor (vermelho).
Doppler colorido
O doppler colorido tem características vermelhas e azuis e fornece informações sobre o movimento direcional. Isso é útil para determinar a direção do fluxo vascular e não deve ser confundido com a direção do sangue venoso ou arterial. Quando o movimento do fluxo é em direção ao transdutor, o doppler é indicado em vermelho. O azul é visto quando a direção do fluxo se afasta do transdutor (Figura 2).
Figura 2 - Imagens de ultrassom demonstrando o fluxo pela artéria radial com doppler colorido. O sinal do doppler colorido é exibido em duas cores (vermelho e azul). O sinal é mais dependente do ângulo do transdutor com doppler colorido. A aparência diferente do mesmo tecido nas imagens (A) - (C) está relacionada a mudanças na posição do transdutor. A imagem em (A) parece semelhante à imagem do power doppler na Figura 1. O transdutor é orientado de forma que o fluxo seja em direção ao transdutor, criando uma cor vermelha. A imagem em (B) aparece em azul porque o transdutor está orientado de uma forma que o fluxo esteja se afastando do transdutor. A imagem em (C) mostra que o fluxo pode ter as duas cores quando o transdutor está orientado entre as posições de (A) e (B).
Power doppler x Doppler coloridos
Um ponto fraco do doppler colorido é que ele pode perder o fluxo perpendicular ao transdutor. Por esse motivo, é útil alternar o transdutor para minimizar esse potencial. O sinal do power doppler não depende da direção e é mais sensível ao movimento do que o doppler colorido, mas sua imagem também pode ser melhorada com alternância em algumas circunstâncias.
Uma desvantagem da sensibilidade do power doppler ao movimento é que ele tem maior probabilidade de criar um artefato flash quando o transdutor ou o paciente está se movendo (Figura 3).
Figura 3 - Imagens de ultrassom demonstrando artefato de flash com power doppler devido ao movimento do transdutor. O sinal doppler nas imagens (A) e (B) é relativamente fácil de distinguir como artefato à luz da extensão relativamente massiva. Uma pista de que o sinal também é um artefato em (C) é o sinal doppler profundo no córtex ósseo radial (designado pelas setas amarelas).
Em contraste, o doppler colorido tem mais probabilidade do que o power doppler de criar artefato quando o transdutor está estacionário. Tanto o power doppler quanto o doppler colorido têm configurações de ganho que afetam sua sensibilidade relativa. Quando o ganho é configurado excessivamente alto, ocorre um aumento no artefato, mesmo com o transdutor e o tecido em repouso. Se o ganho estiver muito baixo, haverá perda de sensibilidade.
Permanece uma falta de padronização em relação às configurações de ganho adequadas para imagens Doppler, no entanto, o ganho geralmente deve ser definido na sensibilidade mais alta que não crie artefato significativo (Figura 4).
Figura 4 - Imagens de ultrassom demonstrando artefato em flash com doppler colorido. Em (A), o ganho é definido um pouco alto com uma quantidade excessiva de artefato visto estranho ao vaso. O ganho é definido mais apropriadamente em (B).
Um método usado para estabelecer o ganho apropriado é aumentá-lo inicialmente e, em seguida, diminuí-lo gradualmente até o ponto em que nenhum fluxo seja visto abaixo da cortical óssea. As ondas sonoras não penetram prontamente no osso, portanto, o fluxo Doppler observado abaixo da cortical óssea deve ser considerado um artefato.
Com configurações não vasculares, o doppler colorido é preferível ao power doppler para avaliação de estruturas vasculares de alto fluxo, como grandes artérias (Figura 5).
Figura 5 - Ultrassonogramas demonstrando o aspecto do power doppler (A) e doppler colorido (B) da artéria femoral (seta amarela). Observe que o sinal do power doppler não preenche completamente o lúmen da artéria, ao contrário do sinal do doppler colorido. O doppler colorido é geralmente preferido para estados de fluxo de alta velocidade.
O power doppler é projetado para estados de baixo fluxo e, portanto, muitas vezes é preferível para vasos menores ou mais profundos e investigação de inflamação ou neovascularização (Figura 6).
Figura 6 - Ultrassonografia que demonstra o uso do power doppler para mostrar o efeito da sinovite na área da articulação metacarpo-falangeana em um paciente com artrite reumatoide.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.
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