Aprendendo sobre ultrassonografia no sistema locomotor - procedimentos guiados por ultrassom
A ultrassonografia é a modalidade de imagem ideal para orientar a maioria das injeções periféricas nas articulações, tendões e nervos. Ele permite a visualização da agulha e do alvo do tecido mole em tempo real, o que melhora a precisão da colocação da agulha para procedimentos de injeção e aspiração e permite a identificação de estruturas neurovasculares e outras estruturas viscerais para serem evitadas.
Indicações para os procedimentos guiados pelo ultrassom
O uso da orientação pelo ultrassom para várias injeções é frequentemente uma questão de debate. Alguns argumentam que é desnecessário para muitas injeções simples, particularmente aquelas que apresentam pontos de referência facilmente palpáveis. Outros afirmam que a precisão é melhorada até mesmo em injeções de rotina. Ainda não existe um consenso amplo sobre quais procedimentos específicos são apropriados para a orientação por ultrassom. É claro que deve ser considerado em circunstâncias em que a precisão da agulha é necessária para eficácia, segurança e/ou visualização dos efeitos do procedimento nos tecidos.
Planejamento do procedimento
O planejamento avançado apropriado ajudará a garantir a execução tranquila do procedimento. uma lista de verificação de materiais e equipamentos a serem usados deve ser revisada com antecedência.
Exemplos de equipamentos e materiais para procedimentos guiados por ultrassom:
Medicamentos (examinados minuciosamente para rotulagem e dosagem corretas)
Agulhas de tamanho e comprimento adequados
Anestésico local (quando necessário)
Máquina de ultrassom com transdutor apropriado (linear ou curvilíneo)
Material de preparação da pele (assepsia)
Curativos ou bandagens
Material de esterilização para o transdutor ou capa do transdutor
Luvas
Campos esterilizados (quando necessário)
Deve-se levar tempo suficiente para inspecionar e estabelecer se o medicamento e a dosagem corretos estão disponíveis. O calibre e o comprimento da agulha devem ser apropriados para o procedimento planejado. Deve haver comprimento adequado para atingir o alvo. Isso inclui uma agulha para um anestésico local, quando necessário.
A avaliação da área do procedimento deve ser feita antes do procedimento. Isso permite a otimização da imagem com a máquina de ultrassom, bem como a determinação precisa da profundidade do alvo para o planejamento da abordagem (Figura 1).
Figura 1 - Imagem de ultrassom demonstrando o uso da ferramenta de medição para determinar a profundidade da imagem. A ultrassonografia é uma visão em eixo longo do tendão supraespinhal. A profundidade de toda a imagem é mostrada. Os marcadores à direita também estão disponíveis para determinar a profundidade de cada nível da imagem em centímetros. A maioria das máquinas de ultrassom possui ferramentas de medição dessa natureza. Eles devem ser usados na pré-varredura para determinar a profundidade precisa do alvo pretendido com antecedência.
Uma consideração para o planejamento da abordagem deve minimizar a anisotropia da agulha. Há maior conspicuidade quando o feixe de ultrassom incidente é mais ortogonal à agulha (Figura 2).
Figura 2 - Imagens de ultrassom demonstrando o efeito da anisotropia da agulha com visualizações no plano da agulha. A imagem em (A) mostra uma visão de eixo longo da parte anterior do quadril. Observe a visualização mais difícil da agulha (setas amarelas) de uma injeção mais profunda. A imagem em (B) mostra a melhor conspicuidade de uma agulha mais superficial (setas amarelas). Uma agulha mais perpendicular ao feixe de som incidente é mais facilmente visualizada. O artefato anisotrópico de injeções mais profundas pode ser melhorado iniciando a injeção mais longe do alvo para criar uma trajetória mais perpendicular.
A agulha é particularmente mais difícil de ver quando um ângulo acentuado é usado para se aproximar de alvos mais profundos. Por esse motivo, iniciar a abordagem da agulha um pouco mais longe do alvo facilitará uma posição mais perpendicular e melhor visualização da agulha (Figura 3).
Figura 3 - Imagens de ultrassom demonstrando diferentes abordagens de agulha para o mesmo alvo. A imagem em (A) mostra uma trajetória íngreme em direção ao alvo. A imagem em (B) mostra uma abordagem do mesmo alvo de uma distância maior para aplicar uma abordagem mais ortogonal em relação ao transdutor. A ultrassonografia em (C) demonstra a aparência da agulha (seta amarela) em uma abordagem mais íngreme. O ultrassom em (D) mostra uma visão em plano da mesma agulha (setas amarelas) com uma abordagem que é mais perpendicular à agulha. A desvantagem dessa abordagem é que ela faz com que a agulha atravesse o tecido por um comprimento maior para atingir o mesmo alvo. A vantagem é que permite uma melhor visualização da agulha.
Ao se aproximar de um alvo muito superficial, um afastamento oblíquo de gel estéril amontoado em uma extremidade do transdutor pode permitir a visualização da agulha antes do contato com a pele (Figura 4).
Figura 4 - Demonstração do uso de uma grande quantidade de gel transdutor para criar um afastamento oblíquo (A). Isso é refletido pela ultrassonografia em (B). O afastamento oblíquo do gel transdutor permite a visualização da agulha antes de fazer contato com a pele. Isso é particularmente útil quando o alvo é uma estrutura muito superficial.
A varredura antes do procedimento fornece ajuda para distinguir áreas indesejáveis para serem evitadas (Figura 5). Durante esse tempo, as configurações da máquina de ultrassom devem ser revisadas, incluindo a profundidade apropriada, o posicionamento da zona focal e a frequência para otimização da área a ser visualizada. Além de preparar a pele, deve-se usar uma preparação anti-séptica da superfície do transdutor ou uma capa estéril para o transdutor para evitar contaminar o campo de injeção. O uso de clorexidina à base de álcool é preferível à povidona-iodo por alguns centros de preparação da pele. O álcool pode ter um efeito adverso potencial nos cristais do transdutor, portanto, a obtenção de informações do fabricante deve ser feita antes do uso de qualquer substância com o transdutor.
Figura 5 - Ultrassonografia que demonstra um exemplo de área onde o planejamento da pré-varredura e a orientação ao vivo podem ajudar a evitar a colocação indesejável da agulha. A imagem é uma área do pescoço com múltiplas estruturas neurovasculares que poderiam ser evitadas com técnica adequada.
O uso de tampas de sonda esterilizadas pode aliviar a necessidade de esterilizar a superfície do transdutor (Figura 6). Esta é uma boa opção porque permite a movimentação livre do transdutor no campo para otimizar a visibilidade do tecido e da agulha.
Figura 6 - Imagem de um transdutor com capa estéril. A tampa permite a movimentação do transdutor na área do procedimento sem contaminar o campo estéril.
O método “sem toque” também pode ser usado. Isso é obtido mantendo o transdutor não estéril completamente fora do campo estéril (Figura 7). Embora potencialmente economize tempo, esse método apresenta o problema da limitação do movimento do transdutor em situações em que a agulha é de difícil visualização. Também oferece um risco maior de contaminação em campo estéril, particularmente em médicos menos experientes.
Figura 7 - Imagem demonstrando o método “sem toque” de execução uma injeção estéril. A imagem é criada em um ângulo em relação ao alvo e o transdutor é mantidos fora do campo estéril.
O procedimento também deve ser explicado ao paciente durante o período de preparação, fornecendo "consentimento informado". Também é razoável explicar ao paciente o benefício e a precisão potencialmente melhorada da orientação por ultrassom. Alguns pacientes podem ter recebido injeções semelhantes sem orientação e ficar surpresos com o tempo adicional de preparação. A ansiedade pode ser aliviada com a explicação de que a preparação adicional fornece uma injeção mais precisa.
Deve-se considerar também a orientação do transdutor e da agulha em relação ao alvo anatômico. Os termos eixo curto e eixo longo referem-se à posição do transdutor em relação ao alvo anatômico (Figura 8).
Figura 8 - Ultrassonografias demonstrando o aspecto do tendão patelar (seta amarela) nos eixos longo (A) e curto (B).
Os termos no plano e fora do plano referem-se à orientação da agulha em relação ao transdutor. Com a orientação no plano, a agulha fica paralela ao transdutor. Com orientação fora do plano, a agulha é perpendicular ao transdutor (Figura 9).
Figura 9 - Imagens demonstrando a orientação de uma posição no plano (A) e fora do plano (B) da agulha em relação ao transdutor.
A orientação no plano é geralmente preferida para a maioria das injeções pela vantagem da visualização de toda a abordagem da agulha e da ponta da agulha (Figura 10).
Figura 10 - Ultrassonografia demonstrando uma visão em plano de uma agulha. Esta orientação é geralmente preferível para a maioria das injeções, pois permite a visualização da ponta da agulha ao longo de sua trajetória.
As injeções fora do plano podem ser usadas com eficácia em algumas circunstâncias, particularmente quando o alvo é superficial e próximo ao ponto de inserção da pele. A agulha em uma vista fora do plano aparecerá como um ponto hiperecoico (Figura 11). Esta vista tem a desvantagem de mostrar apenas uma pequena seção transversal da agulha e não facilitar a visualização confiável da ponta da agulha.
Figura 11 - Ultrassonografia demonstrando uma visão fora do plano da agulha. Essa orientação às vezes é mais desafiadora porque a ponta e o comprimento da agulha não são vistos. Nesta visualização, a agulha aparecerá como um ponto hiperecoico quando entrar no campo. Ele pode ser usado com sucesso para a introdução de agulhas em pequenos espaços em curtas distâncias.
A disposição do paciente e do campo de injeção em relação à máquina de ultrassom também deve ser considerada com antecedência. Ter a tela de ultrassom em linha direta com a agulha e o transdutor facilitará uma injeção mais fácil, permitindo a visualização de todos esses componentes sem ter que desviar o olhar da agulha. A consideração de qual mão segurará o transdutor e qual será usada para realizar a injeção também deve ser determinada com antecedência. Muitos médicos preferem estabilizar o transdutor com a mão não dominante e realizar a injeção com a mão dominante. O tempo gasto fazendo um plano de abordagem de injeção com a varredura pré-procedimento pode fornecer recompensas consideráveis para melhorar a facilidade da injeção.
Realizando a injeção
Uma vez que o planejamento apropriado foi concluído, a agulha deve ser inserida com a mesma trajetória determinada durante o período de pré-digitalização. Uma vez que o alvo foi identificado no ultrassom, a agulha deve ser direcionada para o centro do transdutor. Deve-se resistir a olhar para a tela para encontrar a agulha, mas não se referir à posição da agulha em relação ao transdutor. O feixe de ultrassom é fino e qualquer desvio do centro do transdutor resultará na incapacidade de visualizar a agulha com injeções no plano.
A anisotropia pode dificultar a visualização da agulha, mesmo quando ela foi colocada de forma eficaz sob o transdutor com abordagem no plano. Por esse motivo, quanto mais perpendicular a agulha estiver à posição do transdutor, maior será a conspicuidade. Isso também deve ser considerado ao planejar a injeção. Usar o balanço e a alternância do calcanhar à ponta do pé às vezes pode aumentar a visibilidade da agulha (Figura 12).
Figura 12 - Imagens demonstrando o uso de manobras calcanhar-dedos e alternar com o transdutor para eliminar artefato anisotrópico. A imagem (A) mostra o transdutor em uma posição relativamente neutra em relação ao tecido subjacente. As imagens (B) e (C) mostram as mudanças na posição em uma rocha do calcanhar ao dedo do pé. As imagens em (D) e (E) mostram as mudanças de posição na alternância. Essas manobras são projetadas para mudar a direção do feixe incidente para criar um ângulo incidente o mais próximo possível de 90 ° em relação ao objeto sendo observado.
Muitas máquinas de ultrassom têm configurações que permitem a alteração do feixe do transdutor para criar uma abordagem mais ortogonal do feixe incidente em relação à posição da agulha (Figura 13).
Figura 13 - Imagem de ultrassom de uma visão no plano de uma agulha (pequena seta amarela) usando mudança direcional ou “direção do feixe” para mudar o ângulo de incidência das ondas sonoras. Essa técnica permite que o examinador mantenha contato uniforme na pele com o transdutor, mas altera o feixe em uma direção favorável para aumentar o ângulo de incidência da agulha. A grande seta azul indica a direção das ondas sonoras incidentes sem este recurso. A grande seta amarela mostra a direção das ondas sonoras incidentes com este recurso ativado. A mudança na direção das margens (setas laranja) indica que a direção do feixe está ativada. Alterar o feixe para criar uma abordagem mais perpendicular em relação à posição da agulha permite uma melhor visualização da agulha.
A agulha não deve ser avançada se a ponta não for visualizada. Outras manobras que podem ajudar a visualizar a ponta da agulha incluem sacudir a ponta da agulha para frente e para trás e girar o bisel da agulha. Ao sacudir, a agulha se move rapidamente para frente e para trás em quantidades relativamente pequenas. Esse movimento geralmente aumenta a visibilidade da ponta. Girar a agulha geralmente ajudará a identificar a ponta devido ao formato assimétrico do bisel. Com a orientação fora do plano, a agulha é geralmente mais fácil de visualizar, no entanto, apenas uma vista em corte transversal é vista. Deve-se ter cuidado com esta abordagem porque a aparência da agulha é aproximadamente a mesma, independentemente da posição da ponta da agulha (Figura 14).
Figura 14 - Imagens que demonstram a posição potencial fora do plano de uma agulha em relação ao transdutor, todas exibindo a mesma imagem de ultrassom (A) - (C). Todas as três posições aparecerão como um único ponto hiperecoico. Por esse motivo, deve-se ter cuidado para manter a localização da ponta da agulha ao usar a orientação fora do plano.
A ponta é confirmada pela primeira aparição do ponto hiperecoico à medida que a agulha avança no campo do tecido. Em situações em que a ponta aparece na profundidade incorreta, a agulha deve ser parcialmente retirada e avançada novamente para a profundidade apropriada. O artefato de reverberação da agulha pode distorcer a imagem da agulha (Figura 15).
Figura 15 - Imagem de ultrassom demonstrando artefato de reverberação da agulha. A agulha é mostrada em vista plana. A ponta da agulha é identificada pela seta amarela e o artefato de reverberação é identificado pelas pontas de seta azuis. É importante reconhecer que parte da imagem representa o artefato para um posicionamento confiável da agulha.
Isso ocorre como resultado do feixe de som incidente saltando para frente e para trás entre o transdutor e a agulha de alta impedância. A compreensão desse artefato pode evitar confusão com essa imagem distorcida.
A documentação do procedimento guiado por ultrassom deve, no mínimo, incluir uma imagem do tecido alvo. É preferível uma imagem que mostre a agulha na posição correta. Também deve haver documentação da necessidade do procedimento, incluindo uma explicação sobre a necessidade de orientação por ultrassom. Tornar-se proficiente na orientação de ultrassom requer prática. Usar objetos como Blue Phantoms (Figura 16) pode aprimorar as habilidades antes de aplicar injeções em situações clínicas reais.
Figura 16 - Imagem de um exemplo de uma ferramenta de prática comercial que pode ser usada para praticar injeções guiadas.
Referência bibliográfica:
Strakowski, JA. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound - Getting Started. Demos Medical, New York, 2016.
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