Aproximadamente 60 milhões de pessoas sofrem de dor crônica, correspondendo a cerca de 10% da população mundial.  Ela está entre as queixas mais comuns atendidas em ambulatório. A dificuldade de controle da dor crônica e a dependência de opioides associada podem resultar em morbidade e mortalidade significativas. Uma em cada cinco queixas de pacientes em uma clínica ambulatorial está relacionada à dor, com mais da metade de todos os pacientes consultando seu médico generalista com alguma queixa de dor. Além disso, há uma estimativa que, nos Estados Unidos da América, o gasto em cuidados de saúde relacionados ao tratamento da dor e dependência de opióides gira em torno de 100 bilhões de dólares por ano. As despesas relacionadas à dor excedem as dos custos combinados de câncer, diabetes e doenças cardíacas.

A maneira como a dor crônica de um paciente é gerenciada pode ter efeitos profundos e duradouros na qualidade de vida do paciente. A definição de dor crônica é qualquer dor que dure mais de três meses. Existem múltiplas fontes de dor crônica. A terapia combinada para dor inclui terapias farmacológicas e opções de tratamento não farmacológico. Há uma redução mais significativa da dor com a terapia combinada em comparação com um tratamento isolado. É comum a presença de depressão e ansiedade em pacientes com dor crônica, associado a isso, pessoas com dor crônica também correm maior risco de suicídio. A dor crônica pode afetar todas as facetas da vida de um paciente. Assim, o diagnóstico e o manejo adequado de pacientes com dor crônica são de extrema importância.

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Etiologia
A maioria dos pacientes que sofrem de dor crônica queixa-se de mais de um tipo de dor. Por exemplo, um paciente com dor crônica na coluna vertebral também pode ter fibromialgia. Uma porcentagem significativa de pacientes que sofrem de um transtorno depressivo maior e de ansiedade generalizada. Mais de 67% dos pacientes com dor crônica sofrem de um transtorno psiquiátrico comórbido associado.

Existem várias categorias e tipos de dor, incluindo neuropática (central e periférica), nociceptiva, musculoesquelética (mecano-postural e/ou miofascial), inflamatória (distúrbios autoimunes, como artrite reumatoide, e/ou infecção), psicogênica e mecânica.

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Epidemiologia

No Brasil, a prevalência nacional de doença crônica foi de 45,6% de acordo com estudo feito em 2021 por Aguiar e colaboradores, com variação entre os estados pesquisados. No mesmo estudo, foram avaliados os tipos de dor, incluindo a dor de predomínio nociceptivo, com prevalência de 29,5% e uma alta variação de resultados entre os artigos, especialmente aqueles relacionados à dor lombar crônica. Em relação à prevalência de dor neuropática, o resultado foi de 14,5%, e na dor nociplástica, foi apresentada uma prevalência média de 12,5%.

O local que mais prevalente em relação à dor crônica foi a região lombar, com 41,96% de prevalência geral, considerando todos os tipos de dor investigados, seguido por membros inferiores, cabeça, articulações e membros superiores.

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História e Exame Físico
A história clínica deve incluir o início da dor, a descrição, o mecanismo de início da dor, a localização, a irradiação da dor, as características, a gravidade, os fatores que contribuem para o alívio ou o agravamento da dor, e a sua frequência. Uma escala de classificação numérica verbal ou escala numérica para dor é uma medida comum para determinar a intensidade da dor, numerada de 0 a 10. Além disso, os sintomas associados devem ser avaliados, como espasmos musculares, alterações de temperatura, restrições à amplitude de movimento, rigidez matinal, fraqueza, alterações na força muscular, alterações na sensibilidade e alterações nos pelos, na pele ou nas unhas.

Além dos sintomas do paciente, deve ser compreendido o significado do impacto da dor nas funções do dia a dia, bem como uma avaliação das atividades da vida diária. É importante entender como a dor crônica afeta a qualidade de vida do paciente., neste contexto deve ser avaliado se a dor está afetando relacionamentos ou hobbies, se há depressão associada, se o paciente consegue dormir, se consegue realizar exercícios físicos, se pode trabalhar sem limitações, e suas atividades da vida diária são prejudicadas, como ir ao banheiro, vestir-se, tomar banho, caminhar ou comer, limitadas ou restritas.

No exame físico, o exame neurológico deve ser realizado, bem como um exame da área de dor.

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Avaliação
A escalas para avaliação da dor pode avaliar o impacto da dor nas vidas do paciente. Um exemplo de escala para dor é o Questionário de Dor McGill (SF-MPQ-2), que inclui um desenho para a localização da dor no corpo humano, um questionário sobre o uso anterior de medicação para dor e experiências passadas com dor. A dor neuropática é avaliada usando a Escala de Dor Neuropática para acompanhar as respostas à terapia.

Exames de sangue e exames de imagem padrão não são indicados para dor crônica, mas o médico pode solicitá-los quando houver suspeita de causas específicas de dor. Assim, eles podem ser ordenados caso a caso.

Os distúrbios psiquiátricos podem amplificar a sinalização da dor, piorando os sintomas de dor. Além disso, transtornos psiquiátricos comórbidos, como transtorno depressivo maior, podem retardar significativamente o diagnóstico de transtornos de dor. O transtorno depressivo maior e o transtorno de ansiedade generalizada são as comorbidades mais comuns relacionadas à dor crônica. Há o dobro de prescrições de opioides prescritos a cada ano para pacientes com dor subjacente e um transtorno psiquiátrico comórbido em comparação com pacientes sem essa comorbidade. Também é crucial perceber que os pacientes com dor crônica correm um risco aumentado de suicídio e ideação suicida.

A triagem simultânea para depressão é recomendada para pacientes com dor crônica. O Minnesota Multiphasic Personality Inventory-II (MMPI-2) ou a Escala de Depressão de Beck são as ferramentas mais comumente usadas. 

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Tratamento
A principal recomendação para o tratamento de um paciente com quadro doloroso crônico é o encaminhamento para um médico que tenha mais familiaridade no manejo terapêutico, entre eles, o médico fisiatra pode ser uma opção. A dor pode estar localizada em vários locais, necessitando de tratamento multimodal ou aumento das dosagens para o controle adequado da dor ou procedimentos invasivos para o controle da dor. O tratamento da dor e de um transtorno psiquiátrico comórbido leva a uma redução mais significativa da dor e dos sintomas do transtorno psiquiátrico. A dor também pode piorar a depressão concomitante; assim, o tratamento da dor demonstrou melhorar as respostas aos tratamentos para depressão. Existem vários tratamentos farmacológicos, adjuntos, não farmacológicos e intervencionistas para dor crônica, intensa e persistente.

A lista de opções farmacológicas para dor crônica é extensa. Esta lista inclui analgésicos não opioides, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), dipirona, paracetamol e aspirina. Além disso, medicamentos como opioides e os anticonvulsivantes (gabapentina ou pregabalina) podem ser úteis. Além disso, antidepressivos como antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina, analgésicos tópicos, relaxantes musculares, antagonistas dos receptores N-metil-d-aspartato (NMDA) e agonistas alfa 2 adrenérgicos também são possíveis terapias farmacológicas.

A resposta ao tratamento pode diferir entre os indivíduos, mas o tratamento geralmente é feito de forma gradual para reduzir a duração e a dosagem dos analgésicos opioides. No entanto, não há uma abordagem única apropriada para o tratamento da dor em todos os pacientes.

A dor musculoesquelética crônica é uma dor nociceptiva. O tratamento dessa dor é feito em etapas, mas inclui uma combinação de analgésicos não opioides, opioides e terapias não farmacológicas. A terapia de primeira linha seria dipirona, paracetamol ou AINEs. Ambos são eficazes para osteoartrite e dor lombar crônica. No entanto, os AINEs são relativamente contraindicados em pacientes com história de doença cardíaca ou infarto do miocárdio, doença renal ou pacientes sob anticoagulação ou com história de úlcera péptica. Há evidências limitadas de qual AINE usar em detrimento de outro. Um agente farmacológico antiinflamatório não esteróide pode ter um efeito limitado na dor de um paciente, enquanto outro pode fornecer alívio adequado da dor. As recomendações são tentar diferentes agentes antes de passar para analgésicos opioides. A falha em obter alívio adequado da dor com dipirona, paracetamol ou AINEs pode levar a considerar o tratamento com analgésicos opioides.

Os opioides são considerados uma opção de segunda linha; no entanto, eles podem ser justificados para o tratamento da dor em pacientes com dor persistente intensa ou dor neuropática secundária à malignidade. Houve resultados conflitantes sobre o uso de opioides na dor neuropática. No entanto, tanto para uso de curto prazo quanto para uso intermediário, os opioides costumam ser usados no tratamento da dor neuropática. A terapia com opioides só deve ser iniciada com extremo cuidado em pacientes com dor musculoesquelética crônica. Os efeitos colaterais dos opioides são significativos e frequentes e podem incluir hiperalgesia induzida por opioides, constipação, dependência e sedação. Para dor musculoesquelética crônica, eles não são superiores aos analgésicos não opioides.

A administração de analgésicos opioides é a recomendação quando medicamentos alternativos para a dor não fornecem alívio adequado da dor ou são contraindicados, bem como quando a dor está afetando a qualidade de vida do paciente e os benefícios potenciais superam os efeitos de curto e longo prazo da terapia com opioides. O paciente deve fazer uma escolha informada antes de iniciar o tratamento com opioides após discutir os riscos, benefícios e alternativas aos opioides. Os pacientes que tomam opioides em mais de 100 miligramas equivalentes de morfina por dia têm um risco significativamente aumentado de efeitos colaterais. Os efeitos colaterais dos opioides, como comprometimento respiratório, aumentarão à medida que as dosagens aumentam. Pacientes com dor crônica podem se beneficiar de um programa de terapia projetado para removê-los de analgésicos opioides para uma dosagem mais segura. Opioides de ação prolongada só devem ser usados em vez de opioides de ação curta no contexto de dor incapacitante, causando comprometimento grave da qualidade de vida.

Há um risco estimado de 78% de uma reação adversa aos opioides, como constipação ou náusea, enquanto há um risco de 7.5% de desenvolver uma reação adversa grave, variando de imunossupressão a depressão respiratória. Pacientes com dor crônica que preenchem os critérios para o diagnóstico de transtorno por uso de opioides devem receber a opção de buprenorfina para tratar sua dor crônica. A buprenorfina é uma alternativa consideravelmente melhor para pacientes com equivalentes diários de morfina muito altos que não conseguiram obter analgesia adequada.

Os diferentes tipos de dor também justificam tratamentos diferentes. Por exemplo, a dor musculoesquelética crônica nas costas deve ser tratada de forma diferente da neuropatia diabética grave. Muitas vezes, é necessária uma combinação de múltiplas terapias farmacológicas para tratar a dor neuropática. Menos de 50% dos pacientes com dor neuropática alcançarão alívio adequado da dor com um único agente. Terapia tópica adjuvante, como lidocaína ou creme de capsaicina, também pode ser utilizada.

O tratamento inicial do neuropático é frequentemente com gabapentina ou pregabalina. Estes são ligantes alfa 2-delta do canal de cálcio. Eles são indicados para neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética e neuropatia mista. Há evidências limitadas no uso de outros medicamentos anticonvulsivantes para tratar a dor crônica, onde muitos deles, como a lamotrigina, têm um perfil de efeito colateral mais significativo. A exceção é a carbamazepina no tratamento da neuralgia do trigêmeo e outros tipos de dor neuropática crônica.

Alternativamente, os antidepressivos, como inibidores da recaptação dupla de serotonina e norepinefrina, ou os antidepressivos tricíclicos, podem ser uma opção. Os antidepressivos são benéficos no tratamento da dor neuropática, síndromes de dor central e dor musculoesquelética crônica. Para a dor neuropática, os antidepressivos demonstraram uma redução de 50% no alívio da dor. Cinquenta por cento é uma redução significativa, considerando que a redução média na dor de vários tratamentos para dor é de 30%.

O inibidor de recaptação de serotonina-norepinefrina, duloxetina é útil no tratamento de dor crônica, osteoartrite e no tratamento de fibromialgia. Além disso, a eficácia da duloxetina no tratamento da depressão comórbida é comparável a outros antidepressivos. A venlafaxina também é um tratamento eficaz para a dor neuropática. Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a nortriptilina, podem requerer de seis a oito semanas para alcançar o efeito desejado.

Agentes tópicos adjuvantes, como lidocaína tópica, são um tratamento útil para dor neuropática e alodinia, como na neuralgia pós-herpética. Os AINEs tópicos demonstraram melhorar a dor musculoesquelética aguda, como distensão, mas são menos eficazes na dor crônica. No entanto, os AINEs tópicos são mais eficazes que os controles no tratamento da dor relacionada à osteoartrite do joelho. Separadamente, o creme tópico de capsaicina é uma opção para dor crônica neuropática ou musculoesquelética que não responde a outros tratamentos. A toxina botulínica também demonstrou eficácia no tratamento da neuralgia pós-herpética. O uso de cannabidiol também é uma área de interesse na pesquisa da dor. Há algumas evidências de que a maconha medicinal pode ser um tratamento eficaz da dor neuropática, enquanto as evidências são atualmente limitadas no tratamento de outros tipos de dor crônica.

A lista de terapias não farmacológicas para dor crônica é extensa. As opções não farmacológicas incluem terapia de calor e frio, terapia cognitivo-comportamental, terapia de relaxamento, biofeedback, aconselhamento em grupo, estimulação por ultrassom, acupuntura, exercícios aeróbicos, quiropraxia, fisioterapia, medicina manipulativa osteopática, terapia ocupacional e eletroterapia (ex.: estimulação elétrica transcutânea [TENS]).

As técnicas intervencionistas também podem ser utilizadas no tratamento da dor crônica. Estimulação da medula espinhal, injeções epidurais de esteróides, ablações nervosas por radiofrequência, injeções de toxina botulínica, bloqueios nervosos, injeções de pontos-gatilho e bombas intratecais de dor são alguns dos procedimentos e técnicas comumente usados para combater a dor crônica.

Os estimuladores da medula espinhal são uma opção para pacientes com dor crônica que falharam em outras abordagens conservadoras. Mais comumente, os estimuladores da medula espinhal são colocados após uma cirurgia malsucedida nas costas, mas também podem ser uma opção para outras causas de dor crônica, como síndrome de dor regional complexa, doença vascular periférica dolorosa, angina intratável, neuropatia diabética dolorosa e dor visceral abdominal e perineal.

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Diagnóstico diferencial
A dor é um sintoma, não um diagnóstico. O desenvolvimento de um diagnóstico diferencial para a dor crônica de um paciente é baseado na avaliação das possíveis etiologias subjacentes da dor do paciente. É essencial determinar quais lesões subjacentes ou processos patológicos são responsáveis pela dor do paciente, pois isso requer identificação para um tratamento eficaz. Por exemplo, é crucial determinar se a dor neuropática de um paciente é periférica ou central. Em outro exemplo, se um paciente sofre de dor intensa no joelho, é essencial considerar se a dor no joelho é ou não secundária a osteoartrite grave, pois o paciente pode se beneficiar de uma injeção ou de uma possível substituição do joelho. Em contraste, se a dor no joelho estiver relacionada a uma condição diferente, como artrite reumatóide, infecção, gota, pseudogota ou lesão meniscal, tratamentos muito diferentes seriam necessários ou indicados.

O diagnóstico diferencial para dor crônica generalizada incluiria pacientes que desenvolvem alodinia por opioides crônicos e pacientes que sofrem de transtorno depressivo maior, bem como outros transtornos psiquiátricos ou do sono, incluindo insônia. Além disso, doenças autoimunes como lúpus ou artrite psoriática, fibromialgia e síndromes de dor central devem ser consideradas em estados que envolvem estados de dor crônica generalizada generalizada. As quatro principais categorias de dor são neuropática, musculoesquelética, mecânica e inflamatória. Condições dolorosas persistentes e subtratadas podem levar à dor crônica. Assim, a dor crônica é frequentemente um sintoma de um ou vários diagnósticos e pode se tornar seu diagnóstico à medida que se torna persistente e a neuroquímica do corpo muda. É fundamental tratar a dor aguda e subaguda antes que a dor crônica se desenvolva.

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Prognóstico
Os tratamentos atuais para dor crônica podem resultar em uma redução estimada de 30% nos escores de dor de um paciente, que pode promover um impacto significativo na sua função e na sua qualidade de vida. No entanto, o prognóstico de longo prazo para pacientes com dor crônica demonstra redução na função e na qualidade de vida. Os melhores resultados são possíveis em pacientes com dor crônica que tem um bom controle das doenças psiquiátricas associadas. A dor crônica aumenta a morbidade e mortalidade do paciente, bem como aumenta as taxas de doenças crônicas e obesidade. Pacientes com dor crônica também correm um risco significativamente maior de suicídio em comparação com a população regular.

Em última análise, a prevenção é fundamental no tratamento da dor crônica. Se a dor aguda e subaguda receber tratamento adequado e a dor crônica puder ser evitada, o paciente terá impactos limitados em sua qualidade de vida.

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Complicações
A dor crônica leva a uma diminuição significativa da qualidade de vida, redução da produtividade, perda de salários e oportunidades de trabalho, agravamento de doenças crônicas e transtornos psiquiátricos, como depressão, ansiedade e transtornos de abuso de substâncias. Pacientes com dor crônica também apresentam um risco significativamente maior de suicídio e ideação suicida.

Muitos medicamentos frequentemente usados para tratar a dor crônica têm riscos potenciais, efeitos colaterais e possíveis complicações associadas ao seu uso.

A dipirona e o paracetamol são terapias farmacológicas padões para pacientes com dor crônica. São tomados como agente único ou em combinação com um opioide. A hepatotoxicidade ocorre com paracetamol quando excede quatro gramas por dia. É a causa mais comum de insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos. Além disso, a hepatotoxicidade pode ocorrer em doses terapêuticas para pacientes com doença hepática crônica.

Medicamentos adjuvantes usados com frequência, como gabapentina ou pregabalina, podem causar sedação, inchaço, alterações de humor, confusão e depressão respiratória em pacientes idosos que requerem analgésicos adicionais. Esses agentes requerem cautela em pacientes idosos com neuropatia diabética dolorosa.

A duloxetina pode causar alterações de humor, dores de cabeça, náuseas e outros possíveis efeitos colaterais e deve ser evitada em pacientes com histórico de doença renal ou hepática.

As complicações temidas da terapia com opioides incluem dependência e overdose, resultando em comprometimento respiratório. No entanto, a hiperalgesia induzida por opioides também é uma preocupação significativa. Os pacientes tornam-se mais sensíveis a estímulos dolorosos durante o uso crônico de opioides. Os riscos a longo prazo e os efeitos colaterais dos opioides incluem constipação, tolerância, dependência, náusea, dispepsia, arritmia (prolongamento do intervalo QT do tratamento com metadona) e disfunção endócrina induzida por opioides, que pode resultar em amenorreia, impotência, ginecomastia e diminuição da energia e libido. Além disso, parece haver um risco dependente da dose de overdose de opioides com o aumento diário dos equivalentes de morfina em miligramas.

As taxas de complicações para estimuladores espinhais são altas, variando de cinco a 40%. Mais comumente, ocorre a migração do eletrodo, causando alívio inadequado da dor, muitas vezes exigindo revisão e ancoragem.O movimento do eletrodo geralmente ocorre na região cervical da medula espinhal devido ao aumento da amplitude de movimento da vértebra cervical. A fratura do eletrodo do estimulador da medula espinhal pode ocorrer em até 9% das colocações. Seromas também são muito comuns e podem exigir incisão cirúrgica e drenagem. O risco de infecção após a colocação do estimulador da medula espinhal está entre 2,5 e 12 por cento. Por fim, pode ocorrer trauma direto da medula espinhal. A complicação infecciosa mais significativa seria um abscesso da medula espinhal. A punção dural é rara, mas pode causar cefaleia pós-dural em até 70% dos pacientes. O adverso mais significativo para a colocação do estimulador da medula espinhal seria um hematoma epidural espinhal. Essa emergência exigiria descompressão neurocirúrgica imediata do hematoma. A incidência de hematoma epidural espinhal é de 0.71%.

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Estimulando o conhecimento e participação do paciente
O manejo da dor crônica é melhor com uma equipe interprofissional, incluindo um clínico geral e um médico especialista em controle da dor.
Uma abordagem de tratamento multimodal é ideal para obter melhores resultados e controle da dor, bem como para minimizar a necessidade de tratamentos de alto risco, como opioides.
As dosagens de medicamentos para a dor devem ser aumentadas gradualmente e em uma abordagem gradual, lentamente de acordo com a dor do paciente.
Medicamentos para dependência de opioides devem ser oferecidos a pacientes em uso crônico de opioides se houver qualquer preocupação com dependência ou uso indevido de opioides.
Os médicos podem fornecer procedimentos intervencionistas para pacientes com dor crônica refratária a medicamentos ou pacientes que desejam desmamar ou interromper o tratamento crônico com opioides.
O manejo da depressão e ansiedade comórbidas é fundamental na redução da dor crônica. Pacientes com dor crônica devem ser monitorados de perto para depressão grave e qualquer ideação e plano suicida.

A equipe interprofissional deve discutir abertamente e comunicar claramente sobre o manejo de cada paciente, para que o paciente receba o atendimento ideal. A comunicação interprofissional efetiva e aberta é crucial para o manejo ideal da dor crônica e para minimizar os efeitos negativos da dor crônica no indivíduo e na sociedade.

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